Арбитражный суд взыскал со Страховой компании «СОГАЗ-Мед» в пользу Вологодской детской городской поликлиника более 1,8 миллионов рублей задолженности

В течение 2019 года поликлиника на основании заключенного со страховой компанией договора оказывала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь.

Страховая компания по результатам медико-экономического контроля отказала в оплате части предоставленных поликлиникой услуг, ссылаясь на их оказание с превышением объемов медицинской помощи, определенных территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Поликлиника обратилась в арбитражный суд с требованием о взыскании 1 883 317 рублей 89 копеек задолженности.

Арбитражный суд Вологодской области решением от 27 июля 2020 года, оставленным без изменения Четырнадцатым арбитражным апелляционным судом 24 ноября 2020 года, удовлетворил требования поликлиники.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи гражданам.

Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Медицинские услуги, оказанные сверх объёма, утверждённого территориальной программой ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объёме по установленным тарифам, если они входят в программу ОМС и медицинская организация при оказании услуг не допустила нарушений.

Такой правовой подход сформировал Верховный Суд Российской Федерации в Обзоре судебной практики № 4(2018), утверждённом 26 декабря 2018 года.

В данном случае страховая компания не выразила претензий к качеству оказанной поликлиникой медицинской помощи, доказательств того, что услуги не входят в программу ОМС не представила.

Кроме этого, поликлиника неоднократно обращалась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявками об увеличении объёмов, однако эти заявки оставлены без ответа.

С полным текстом судебных актов по делу № А13-5555/2020 можно ознакомиться на ресурсе «Картотека арбитражных дел»: http://kad.arbitr.ru/

Опубликовано: 25.11.2020 11:58 Обновлено: 12.04.2023 12:22